学校： 全称 院（系）： 全称 专业： 全称 年级：
学 生 本 人 基 本 情 况 |
姓名 |
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性别 |
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出生 年月 |
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民族 |
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身份证号码 |
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政治 面貌 |
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入学前户口 |
□城镇 □农村 |
家庭 人口数 |
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毕业 学校 |
学校全称 |
个人 特长 |
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孤残 |
□是 □否 |
单亲 |
□是 □否 |
烈士 子女 |
□是 □否 |
家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
省+市+区县+村（小区名称） |
邮政编码 |
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联系电话 |
区号+号码 |
家 庭 成 员 情 况 |
姓名 |
年龄 |
与学生关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入 （元） |
健康 状况 |
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父/母/亲属/其他 |
如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址 |
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影响 家庭 经济 状况 有关 信息 |
家庭人均年收入 一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数 （元）。学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。家庭遭受自然灾害情况：须如实填写，无请填无。家庭遭受突发意外事件：须如实填写，无请填无。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：须如实填写，无请填无。 家庭成员失业情况：须如实填写，无请填无。家庭欠债情况：须如实填写，无请填无。 其他情况：须如实填写，无请填无。 |
签 章 |
学生 本人 |
本人签名 |
学生家长或监护人 |
本人签名 |
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 |
该生家庭经济是否困难：如实填写不得空缺 经办人签字：如实填写不得空缺 单位名称：单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章 （加盖公章） 年 月 日 |
民政部门信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
区号+号码 |
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陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表（填表说明）
学校：学校全称
学生 本人 基本 情况 |
姓名 |
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性 别 |
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出生年月 |
XXXX年X月 |
民族 |
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身份证号码 |
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政治面貌 |
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家庭人均 年收入 |
元 |
学院 |
二级学院在此填写 |
系 |
二级系在此填写 |
专业 |
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年级 |
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班 |
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在校联系电话 |
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学生 陈述 申请 认定 理由 |
主要内容包括：家庭成员、经济主要来源基本介绍造成家庭经济困难的主要原因 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 |
民 主 评 议 |
推 荐 档 次 |
A．家庭经济一般困难 □ |
陈 述 理 由 |
（“陈述理由”一栏需根据学生实际情况由班主任或主管老师填写，不得简写“同意”、“同意推荐”、“情况属实，同意推荐”等；“陈述理由”一栏的书写字体必须与评议小组组长签字字体一致。） 评议小组组长签字：班主任或主管老师签字 年 月 日 |
B．家庭经济特殊困难 □ |
C．家庭经济不困难 □ |
认 定 决 定 |
院 （系） 意 见 |
经评议小组推荐、本院（系） 认真审核后 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为： 。 工作组组长签字： 二级院系主管学生资助老师签字 年 月 日 |
学校 学生 资助 管理 机构 意见 |
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □同意工作组和评议小组意见。 □不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字：学校资助中心领导或经办人签字 年 月 日 （加盖部门公章） |
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